I. Pendahuluan
Perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat
pesat terutama dalam dua dekade terakhir. Makin banyaknya inovasi terbaru dalam
perkembangan produk-produk perawatan luka juga memberikan kontribusi yang baik
dalam menunjang praktek perawatan luka. Perubahan profil pasien mendukung
kompleksitas perawatan luka dimana pasien dengan kondisi penyakit degeneratif
dan kelainan metabolik semakin banyak ditemukan dimana perawatan yang tepat
diperlukan agar proses penyembuhan luka bisa tercapai dengan optimal.
Perawat dituntut
untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait dengan proses
perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang komprehensif, perencanaan
intervensi yang tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan
selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis. Manajemen keperawatan
luka tersebut harus mengedepankan pertimbangan biaya (cost effectiveness), kenyamanan (comfort) dan keamanan (safety).
Secara umum, perawatan luka yang berkembang pada saat ini lebih
ditekankan pada intervensi yang melihat sisi klien dari berbagai dimensi,
yaitu dimensi fisik, psikis, ekonomi, dan sosial.
II. PROSES PERAWATAN
LUKA
a.
Pengkajian Luka
Pengkajian adalah proses
pengumpulan, identifikasi dan analisa dalam rangka memecahkan masalah klien.
Pengkajian dalam hal perawatan luka bertujuan untuk :
1
.
Menilai
tingkat keseriusan suatu luka
2
.
Menilai
perkembangan proses perawatan luka yang telah dilakukan
3
.
Observasi
kondisi luka apakah terjadi perubahan setiap penggantian dressing
Secara umum pengkajian luka yang harus diperhatikan adalah :
a
.
Lokasi dan
letak luka
Lokasi
dan letak luka dapat digunakan sebagai indikator terhadap kemungkinan
penyebab terjadinya luka, tujuannya agar luka dapat diminimalkan kejadiannya
dengan menghilangkan penyebab yang ditimbulkan
oleh letak dan lokasi yang dapat
mengakibatkan terjadinya luka.
b
.
Stadium
luka (anatomi, warna dasar luka)
Salah satu cara menilai derajat
keseriusan luka adalah menilai warna dasar luka. System ini membantu memilih tindakan dan penggunaan topikal
terapi perawatan luka serta mengevaluasi kondisi luka.
System ini dikenal dengan
sebutan RYB / Red Yellow Black ( Merah-Kuning-Hitam ) :
~ RED / MERAH.
Luka dengan dasar
warna luka merah tua (granulasi) atau terang (epitelisasi) dan selalu tampak
lembab. Merupakan luka bersih, dengan banyak vaskularisasi, karenanya mudah
berdarah. Tujuan perawatan luka dengan warna dasar merah adalah dengan
mempertahankan lingkungan luka dalam keadaan lembab dan mencegah terjadinya trauma / perdarahan.
~ YELLOW / KUNING.
Luka dengan dasar
warna luka kuning / kuning
kecoklatan / kuning kehijauan / kuning
pucat kondisi luka yang terkontaminasi
atau -terinfeksi. Hal yang harus
dicermati bahwa semua luka kronis merupakan luka yang terkontaminasi namun belum tentu terinfeksi.
Luka Slough (kuning)
~ BLACK
/ HITAM.
Luka dengan dasar
warna luka hitam adalah
jaringan nekrosis, merupakan jaringan
avaskularisasi.
Luka Nekrotik
c
.
Bentuk dan
ukuran luka
Pengkajian bentuk
dan ukuran luka dapat
dilakukan dengan pengukuran tiga dimensi (panjang,lebar dan kedalaman luka)
atau dengan pengambilan photography. Tujuannya untuk mengevaluasi tingkat keberhasilan proses penyembuhan luka.
d
.
Wound
edges
Pengkajian
pada tepi luka akan didapatkan data bahwa proses epitelisasi adekuat atau
tidak. Umumnya tepi luka akan dipenuhi oleh jaringan epitel berwarna merah
muda. Kegagalan penutupan terjadi jika tepi luka mengalami edema, nekrosis,
callus, atau infeksi.
e
.
Odor or
exudates
Pengkajian terhadap bau tidak sedap dan jumlah eksudate
pada luka akan mendukung dalam penegakan diagnose terjadi infeksi atau tidak.
Bau dapat disebabkan oleh adanya kumpulan bakteri yang menghasilkan protein,
apocrine sweat glands atau beberapa cairan luka.
f.
Tanda
infeksi
Luka yang terinfeksi seringkali ditandai
dengan adanya erithema yang makin meluas,
edema, cairan berubah purulent, nyeri yang lebih sensitive,
peningkatan temperature tubuh, peningkatan
jumlah sel darah putih dan timbul bau yang khas.
Dalam
proses perawatan luka faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka
diantaranya status imunologi, nutrisi, Kadar gula darah (impaired white cell
function), hidrasi (slows metabolism),kadar albumin darah (building blocks’ for repair, colloid
osmotic pressure – oedema), suplai oksigen dan vaskularisasi, corticosteroid
(depresss immune function)
b.
Perencanaan
Perencanaan yang tepat dalam hal menentukan kondisi
luka dan penggunaan dressing yang sesuai dapat menunjang proses penyembuhan
luka yang optimal. Suasana moist (lembab) merupakan lingkungan yang optimal
untuk penyembuhan luka. Lingkungan luka yang lembab (moist) berguna untuk
mempercepat fibrinolisis, angiogenesis, menurunkan resiko infeksi, mempercepat
pembentukan growth factor dan mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif.
Sedangkan perencanaan dalam hal menentukan dressing (jenis balutan luka)
sebaiknya memenuhi kaidah – kaidah berikut :
1. Kapasitas
balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan oleh luka (absorbing)
2. Kemampuan balutan untuk
mengangkat jaringan nekrotik dan mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non
viable tissue removal)
3. Meningkatkan
kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration)
4. Melindungi dari
kehilangan panas tubuh akibat penguapan
5. Kemampuan atau potensi
sebagai sarana pengangkut atau pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian
luka
c.
Implementasi
Tindakan keperawatan dalam perawatan luka perawat harus
mempunyai pengetahuan yang baik mengenai topical terapi dan dressing sehingga
penggunaan yang tepat akan mampu menunjang proses penyembuhan luka. Berikut ini beberapa jenis bahan
topical.therapy yang dapat digunakan untuk penatalaksanaan perawatan luka.
Diantaranya adalah ; calcium
alginate, hidrokoioid, hidroaktif gel, Transparan Film, zinczidazole, nistatin powder,
aquacel, metronidazole powder dan gamgee.
1. calcium alginate
Berasal dari rumput laut, berubah menjadi
gel jika bercampur dengan cairan luka,
adalah jenis balutan yang dapat menyerap
jumlah cairan luka yang berlebihan dan
menstimulasi proses pembekuan darah jika terjadi perdarahan minor serta barier terhadap kontaminasi oleh pseudomonas.dapat digunakan oleh semua warna dasar
luka. (Kaltostat, sorbsan, alginate M, comfell
pluss, cura sorb )
2. hidrokoloid
Jenis topical
therapy yang berfungsi untuk mempertahankan luka
dalam keadaan lembab, melindungi luka dari trauma dan menghindari resiko infeksi, mampu menyerap
eksudate minimal. Baik digunakan untuk
luka yang berwarna merah, abses atau luka
yang terinfeksi. Bentuknya ada yang berupa lembaran tebal dan tipis serta pasta.
(Duoderm CGF, Duoderm Extra
Thin, Duoderm pasta, comfell, Hollisive dan hollisive thin)
3. hidroaktif gel
Jenis topical therapy
yang dapat membantu proses peluruhan jaringan
nekrotik oleh tubuh sendiri ( support autolisis
debridement ). Dapat digunakan
terutama pada dasar luka yang berwarna kuning dan hitam (hydroaktif gel duoderm, interasite gel, hydrophilic wound gel )
1
4 . Transparant Film
Jenis topical
therapy yang berfungsi untuk mempertahankan luka
akut atau bersih dalam keadaan lembab, melindungi luka dari trauma dan menghindari resiko infeksi. Keuntungan topical terapi ini :
Waterproof dan gas permeable, primary /
secondary dressing, support autolysis debridement dan mengurangi nyeri. Adapun kontraindikasi topical ini adalah pada
luka dengan eksudat banyak dan sinus.
5. deodorizing dressing / activated charcoal
dressing
Jenis topical therapy
yang terbuat dari bahan lapisan calsium alginate
dan karbon, berfungsi untuk menyerap , cairan
dan mengontrol bau tidak sedap yang ditimbulkan
oleh luka terutama pada jenis luka kanker. (carboflex, carbonet, denidor, actisorb, clinisorb)
6. gammgee
Jenis topical therapy berupa tumpukan bahan balutan yang tebal, didalamnya terdapat kapas dengan daya serap
cukup tinggi dan jika bercampur dengan cairan luka dapat berubah menjadi gel.
Biasanya digunakan sebagai penutup luka lapisan
kedua setelah penggunaan topikal therapi. ( disposable campers)
7. Nystatin powder
Jenis topical therapy
yang terbuat dad bahan nistatin dan beberapa bahan campuran serta metronidazole, berupa
racikan paten buatan rumah sakit kanker
"Dharmais". Bentuknya powder dalam
kemasan tertutup: Berfungsi untuk mengisi rongga, mengurangi iritasi/lecet,
menyerap cairan yang tidak terlalu berlebihan dan mengurangi bau tidak sedap pada 24
jam pertama.
8. Aquacel
Jenis topical therapy
yang terbuat dari selulosa dengan daya serap
amat tinggi melebihi kemampuan daya serap calcium alginate. Keuntungannya adalah tidak mudah koyak/larut, sehingga
amat mudah dalam melepasnnya. Dapat digunakan untuk semua warna dasar luka.
9. zincsidazole
Jenis topical therapy
yang terbuat dari bahan zinc dan motronidazole,
berupa racikan paten buatan
suatu rumah sakit. Bentuknya pasta / salep.
d.
Evaluasi
Evaluasi
dalam perawatan luka sebaiknya memperhatikan frekuensi penggantian dressing,
banyaknya produksi exudates, perhatikan apakah ada undermining/goa, siapa yang
akan merawat luka, secondary dressing (penutup luka) usahakan rapat jangan ada
windows wound dressing dan pemilihan topical terapi harus disesuaikan dengan
warna dasar luka.
III. DOKUMENTASI PERAWATAN LUKA
Dokumentasi dalam perawatan luka amat diperlukan sebagai bahan evaluasi
dan monitoring sejauh mana perawatan luka telah optimal dilakukan. Proses
perkembangan penyembuhan luka dapat terus di pantau melaui hasil foto/video
setiap penggantian dressing/perawatan luka.
IV.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar